ATENÇÃO AO ATENDER PACIENTES COM SÍNDROME VESTIBULAR AGUDA
A Síndrome Vestibular Aguda (SVA) é uma condição caracterizada pelo início rápido de vertigem intensa e persistente, frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos e instabilidade da marcha. A vertigem, nesse contexto, é uma sensação ilusória de movimento, que pode ser percebida como rotação do próprio corpo ou do ambiente.
Este distúrbio surge de uma assimetria aguda no sistema vestibular, que inclui o aparelho vestibular no ouvido interno, o nervo vestibular e seus núcleos no tronco encefálico, e conexões com o cerebelo.
Adaptado de Stanford Medicine, ilustrado por Chris Gralapp.
Embora a maioria dos casos seja de origem periférica (neurite vestibular/labirintite), até 20% resultam de isquemiana circulação posterior — quadro potencialmente fatal se não reconhecido precocemente. Dessa forma, as causas da SVA são classificadas em vestibulopatias periféricas e centrais.
A distinção entre as causas periféricas e centrais é crucial e pode ser auxiliada pelo exame HINTS(Head Impulse, Nistagmo, Teste de Skew - desalinhamento vertical). Ele é especialmente útil para diferenciar a neurite vestibular de um AVC de fossa posteriorem quadros de Síndrome Vestibular Aguda.
Os achados que sugerem uma causa central no HINTS incluem: teste do impulso da cabeçanegativo (ausência de sacada corretiva), nistagmo com padrão central(vertical puro, bidirecional ou rotatório puro) ou desalinhamento vertical dos olhos(skew deviation).
Head Impulse Test (Teste do Impulso da Cabeça):
🚨Central: normal – sem sacada corretiva
Fonte: UpToDate
Em repouso, solicita-se ao paciente que fixe o olhar em um alvo distante. O examinador gira rapidamente a cabeça do paciente, primeiro para a esquerda (A → B) e depois para a direita (C → D). Resposta normal:os olhos permanecem fixos no alvo (B). Resposta anormal:os olhos são arrastados para fora do alvo (D), seguidos por uma sacada de correção de volta ao alvo (E). Esse achado sugere uma lesão vestibular periférica à direita.
Nistagmo:
🚨Central: vertical puro, bidirecional ou rotatório puro, e não é inibido pela fixação visual.
Teste de Skew:
🚨Central: há um desalinhamento vertical dos olhos.
Fonte: UpToDate
O olho apresenta movimento vertical ou diagonal quando o tampão é movido.
Apesar de ser uma ferramenta poderosa, o HINTS deve ser aplicado por um profissional de saúde com treinamento e experiênciaem seu uso, pois seu uso por médicos sem treinamento adequado pode não descartar de forma confiável um AVCe um exame de imagem.
Esses três testes são considerados mais sensíveis para detectar AVCnas primeiras horas do que a ressonância magnéticaponderada por difusão, especialmente em casos de pequenos infartos.
É crucial lembrar que o HINTSsó deve ser aplicado em pacientes com vertigem no contexto de um episódio único prolongado. A lógica do HINTS para descartaruma lesão periféricae, consequentemente, sugeriruma lesão central(como AVC), é que se qualquer um desses achados centrais estiver presente, deve-se considerar o AVC. Inversamente, para que a etiologia seja considerada periférica, todosos três componentes do HINTS devem apontar para uma causa periférica (teste do impulso da cabeça alterado, nistagmo unidirecional, e ausência de desvio vertical).
Alguns sintomas adicionaispodem sugerir uma causa central grave para a vertigem, os chamados“Ds perigosos”: diplopia (visão dupla), disartria (fala arrastada ou indistinta), dismetria (incoordenação dos movimentos), disfagia (dificuldade para engolir) e disfonia (alteração ou rouquidão da voz). Além deles, devem acender o alerta a fraqueza em apenas um lado dos membros, cefaleia, nistagmo não fatigávelque persiste na posição de provocação, ataxia de marcha — pacientes com infarto cerebelar geralmente não conseguem ficar em pé sem apoio, mesmo mantendo os olhos abertos, ao contrário do que se observa na neurite vestibular ou na labirintite aguda —, dormência facial, presença de síndrome de Horner ipsilateral e fatores de risco vascularcomo idade acima de 60 anos, hipertensão, diabetes, tabagismo e obesidade.
A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) do crânioe do meato acústico interno pode ser útil para detectar patologia neurológica. É a modalidade de imagem preferível para descartar infartos do tronco encefálico/cerebelo.
BIBLIOGRAFIA:
Avaliação da tontura – BMJ Best Practice
Avaliação de distúrbios do equilíbrio– BMJ Best Practice
Vestibular neuritis and labyrinthitis – UpToDate
Evaluation of the patient with vertigo – UpToDate
AUTORA:
Letícia de Paula Palmeira
DATA:
21/07/2025