Drug holiday

O que é "drug holiday", ou pausa terapêutica, na osteoporose?

A "drug holiday", ou pausa terapêutica, refere-se a um período de interrupção do tratamento com bisfosfonatos em pacientes com osteoporose, após um período inicial de uso prolongado. Esta estratégia é aplicável aos bisfosfonatos porque são medicamentos com efeito residual, o que significa que continuam a fazer efeito no osso mesmo após a sua interrupção. O principal objetivo de um drug holiday é mitigar o risco de efeitos adversos raros, mas graves, associados ao uso prolongado de bisfosfonatos, como a osteonecrose da mandíbula e as fraturas atípicas do fêmur.

Para outros tipos de medicamentos para osteoporose, como o denosumabe e as drogas anabólicas (teriparatida, romosozumabe), o conceito de drug holiday não se aplica, pois não possuem efeito residual. A descontinuação do denosumabe, por exemplo, leva a uma rápida perda óssea e aumento do risco de fraturas vertebrais, exigindo uma terapia "ponte" com um bisfosfonato para prevenir esses eventos adversos. As drogas anabólicas, após o período máximo de tratamento, também exigem a transição imediata para um antirresortivo para manter os ganhos de massa óssea.

O monitoramento do drug holiday em pacientes em uso de bisfosfonatos é um aspecto crucial do manejo da osteoporose. O objetivo é equilibrar a preservação da saúde óssea com a redução do risco de efeitos adversos relacionados ao uso prolongado da medicação. Para isso, recomenda-se uma abordagem detalhada e sistemática.

A avaliação seriada da densitometria óssea (DMO) é o método central para acompanhar a resposta clínica ao tratamento e é amplamente recomendada pelas diretrizes. As comparações devem ser feitas utilizando os valores absolutos da DMO em g/cm², e não o T-score, já que mudanças nas bases de referência podem gerar variações artificiais. É fundamental repetir os exames sempre no mesmo aparelho e sítio anatômico, preferencialmente coluna lombar (L1-L4) e fêmur total, para garantir reprodutibilidade. Caso haja troca de equipamento, deve-se realizar calibração cruzada. Além disso, a posição do paciente deve ser consistente entre os exames. Alterações na DMO só são consideradas significativas quando ultrapassam a Mínima Variação Significativa (MVS) do serviço; se esse dado não estiver disponível, adota-se ≥5% como referência. Variações menores são consideradas estabilidade, o que configura resposta terapêutica positiva.

Os marcadores bioquímicos de remodelamento ósseo, em especial o C-telopeptídeo (CTX), também têm papel importante. O CTX reflete a atividade osteoclástica e sua elevação precede a perda óssea detectável pela densitometria. No contexto do drug holiday, o aumento do CTX pode sinalizar a perda do efeito residual dos bisfosfonatos, indicando a necessidade de reiniciar a terapia. Como existem diferenças entre laboratórios, recomenda-se que o exame seja sempre realizado no mesmo serviço para assegurar comparabilidade. Outro recurso útil é a avaliação de fratura vertebral (VFA), que pode ser realizada em conjunto com a densitometria para identificar fraturas vertebrais assintomáticas que elevam substancialmente o risco de novas fraturas.

A duração do drug holiday deve ser temporária, não devendo ultrapassar cinco anos. O monitoramento, nesse período, deve ser rigoroso. Um plano sugerido inclui a realização de densitometria óssea e VFA no primeiro ano, o monitoramento do CTX no segundo, a repetição da densitometria no terceiro ano e a reavaliação clínica no quarto ano, considerando a necessidade de retomar o tratamento. Para bisfosfonatos de longa duração, como alendronato e ácido zoledrônico, a pausa pode se estender até cinco anos. Já no caso do risedronato, cujo efeito residual é mais curto, o holiday geralmente varia de um a dois anos.

A retomada da terapia deve ocorrer diante de alguns critérios objetivos. Entre eles estão a perda óssea significativa, definida como queda de DMO superior a 5% ou acima da MVS em duas medições com pelo menos dois anos de intervalo; a ocorrência de nova fratura osteoporótica; a elevação do CTX acima de 600 pg/mL ou acima do limite superior da faixa de referência para pré-menopausa; e o surgimento de novos fatores de risco que predisponham à perda óssea acelerada. Além desses critérios, a decisão pode levar em conta a duração do holiday, o perfil clínico do paciente e sua adesão ao tratamento.

Por fim, embora o drug holiday seja uma estratégia destinada a reduzir o risco de efeitos adversos raros do uso prolongado de bisfosfonatos, alguns estudos indicam que sua interrupção pode aumentar o risco de novas fraturas clínicas em 20–40% e o de fraturas vertebrais em aproximadamente o dobro. Assim, a decisão de pausar e o monitoramento subsequente devem ser rigorosos e individualizados.