Bronquiolite

Pergunta: Como fazer o manejo da bronquiolite viral aguda na Atenção Primária?

Resposta:

	A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma infecção respiratória viral, caracterizada por pródromo respiratório superior (tosse, coriza, espirros, etc) progredindo com aumento do esforço respiratório e sibilância (chiado no peito) em crianças < 2 anos de idade, podendo ser mais grave quando acomete crianças menores de 6 meses de vida. A etiologia por vírus sincicial respiratório [VSR] é estimada entre 50 a 80% dos casos, entre outras causas estão rinovírus, parainfluenza, adenovírus,  influenza, metapneumovírus e coronavírus (1).

	O cuidado de suporte é fundamental no tratamento, sobretudo por não haver terapêutica específica disponível que abrevie o curso e/ou promova a resolução dos sintomas. O objetivo será garantir oxigenação e hidratação adequadas, portanto o primeiro passo é definir o ambiente de tratamento conforme condições clínicas (1,2,3).

	Aqueles que têm mantida a capacidade de ingestão por via oral, com saturação superior a 90%, sem fatores de risco para gravidade, com a garantia de reavaliação por profissional de nível superior (médicos e/ou enfermeiros) em 48 horas e com cuidadores que se sentem capacitados para o cuidado domiciliar são candidatos ao tratamento ambulatorial (1,2).

	Diagnóstico e Avaliação Complementar (2):

	É recomendação forte da Academia Americana de Pediatria, que os médicos devem diagnosticar a bronquiolite e avaliar a gravidade da doença com base na história e no exame físico e não devem solicitar exames laboratoriais e radiológicos rotineiramente para diagnóstico.

	Atenção: crianças pequenas podem ter sua avaliação modificada em vigência de obstrução das vias aéreas superiores, portanto considere lavagem e/ou aspiração nasal antes da avaliação inicial. 

	Tratamento Domiciliar – orientações para os cuidadores e profissionais (1,2,3)
		• Fazer higiene das mãos com água e sabão e ou álcool a 70%
		• Evitar tabagismo passivo
		• Dieta:
			◦ Forneça alimentação oral habitual da criança, incluindo amamentação, conforme tolerado
		• Lavagem nasal:
			◦ Oferecer lavagem de narinas com cloreto de sódio 0,9% e aspiração nasal superficial se a secreção nasal for abundante
			◦ Não é recomendada sucção nasal profunda pois pode evoluir com lesão da mucosa
		• Uso de antitérmicos se for necessário
			◦ Paracetamol
				▪ 10 - 15  mg/kg/dose
				▪ Intervalo: Até de 6 em 6h
			◦ Dipirona (a partir de 3 meses)
				▪ 15 - 25 mg/kg/dose
				▪ Intervalo: Até de 6 em 6h
			◦ Ibuprofeno (a partir de 6 meses)
				▪  5 a 10 mg/kg/dose
				▪ Intervalo: Até de 8 em 8h 
		• Orientar os cuidadores sobre os sinais e sintomas de “alerta”
			◦ Apresentar vômitos e não conseguir tomar líquidos.
			◦ Respiração muito rápida
			◦ Esforço para respirar: você pode ver a pele do seu filho entre as costelas a cada respiração, por exemplo
			◦ Se os lábios ou as pontas dos dedos do seu filho parecerem azulados.
			◦ Apnéia (ou pausa na respiração).
			◦ Reavaliação médica se houver dúvidas ou se sinais de alerta presentes

	Quando internar? (1)

	Critérios de admissão hospitalar (O fluxograma abaixo pode trazer informações que auxiliam nesta decisão):
		• Incapacidade de receber medicações ou de se alimentar por via oral
		• Desidratação com critérios para reposição intravenosa de fluidos 
		• Risco iminente de deterioração clínica ou respiratória
		• Necessidade de oxigenioterapia suplementar (saturação que persiste menor que 90% em ar ambiente)
			◦ Para os profissionais: A meta de SpO 2 ≥ 90% é tão eficaz quanto a meta de SpO 2 ≥ 94% para resolução da tosse e diminui o tempo de alta em lactentes com bronquiolite
		• Taquicardia ou bradicardia persistente
	Fluxograma adaptado de Dynamed para indicação de ambiente de tratamento adequado (imagem)
	Intervenções não aconselhadas de rotina (1,2,3):
		• Broncodilatadores:
			◦ Não são recomendados de rotina na BVA
			◦ Podem melhorar escores clínicos, mas não há evidência de redução de tempo de hospitalização ou mesmo tempo de resolução da doença
			◦ Considerar teste terapêutico com broncodilatador naqueles que apresentarem diagnóstico diferencial com asma aguda
		• Solução salina hipertônica:
			◦ Pode aumentar a depuração mucociliar e reidratar o líquido da superfície das vias aéreas, no entanto, as evidências são limitadas quanto ao impacto nos resultados dos pacientes
			◦ Seu uso pode induzir sibilância
		• Corticosteróides:
			◦ Não são recomendados por sociedades médicas, além de não haver estudos clínicos com evidência científica que suporte seu uso seja sistêmico ou inalatórios
		• Epinefrina inalada:
			◦ Não está recomendado seu uso rotineiro
			◦ Na avaliação inicial, uma dose pode ser utilizada na suspeita de laringite aguda
		• Antimicrobianos:
			◦ Medicamentos antibacterianos não devem ser usados em bebês e crianças com bronquiolite, a menos que haja infecção bacteriana concomitante ou forte suspeita de uma
			◦ Se presente, a infecção bacteriana deve ser tratada da mesma maneira que na ausência de bronquiolite
		• Descongestionantes e antitussígenos
			◦ A prescrição de soluções orais descongestionantes, anti-histamínicos e mucolíticos, como acetilcisteína, não tem eficácia confirmada nos casos de BVA. Há risco de efeitos adversos especialmente em menores de 6 meses e não são apoiadas pelas evidências científicas
		• Fisioterapia respiratória:
			◦ Não deve ser indicada rotineiramente para o manejo da bronquiolite 
			◦ As evidências de eficácia da fisioterapia respiratória são conflitantes e, portanto, a terapia deve ser considerada para crianças com comorbidades relevantes ou ainda para aquelas com dificuldade em eliminar secreções abundantes

Referências Bibliográficas:
    1. DynaMed. Bronquiolite em Crianças. EBSCO Serviços de Informação. Acessado em 4 de dezembro de 2022. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/bronchiolite-in-children
    2. Marques BA, Mezêncio CGS. Protocolo Colaborativo: Bronquiolite Viral Aguda. Belo Horizonte: Prefeitura de Belo Horizonte, Comissão dos Protocolos Colaborativos do SUS-BH; 2020.
    3. Olio CCD, Anna MFPS, Anna CCS. Tratamento da bronquiolite viral aguda. Resid Pediatr. 2021;11(3):1-5. DOI: 10.25060/residpediatr-2021.v11n3-186.

Data:

Autoria: